La teoría contra el diagnóstico

Para no autorizar el estudio ni la cirugía, la aseguradora no mandó a otro médico a revisar la rodilla. Mandó teoría. Sostuvo que, según la biomecánica del accidente de tráfico, un impacto por alcance no puede producir una lesión de menisco de esa gravedad, y añadió que las guías de práctica clínica recomiendan tratamiento conservador para lesiones meniscales asintomáticas.

Con eso quedó interrumpido lo que ya estaba en curso: la resonancia, la cirugía, la rehabilitación y el salario que el lesionado dejó de percibir durante la incapacidad. La carga de demostrar que el golpe le había roto el menisco quedaba, según la empresa, del lado de la víctima.

El juicio ordinario mercantil se promovió por cumplimiento de contrato de seguro, con el lesionado como tercero beneficiario. En primera instancia el Juzgado Trigésimo de lo Civil absolvió a la aseguradora el 22 de agosto de 2019, y lo hizo por una razón de fondo equivocada: trató el reclamo como una acción autónoma de responsabilidad civil objetiva.

El encuadre no era menor. Convertida en eso, la acción obligaba al lesionado a probar científicamente el nexo causal entre el impacto y la lesión, una carga que no le tocaba y que además ignoraba lo que la propia aseguradora ya había hecho al expedir el pase médico.

La apelación y el amparo directo ante el Sexto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito devolvieron el caso a su cauce. Para que proceda una acción de cumplimiento de contrato de seguro basta acreditar dos cosas: que la póliza existe y que el siniestro ocurrió. Al expedir el pase médico y el volante de admisión, la aseguradora aceptó que el evento ocurrió y que había un daño, lo que deja operando una presunción de buena fe a favor de la víctima.

De ahí se sigue el reparto de la prueba. Si la empresa afirmaba que la rodilla no se lesionó en el choque, o que la lesión era menor a la diagnosticada, esa excepción tenía que probarla ella con una pericial médica idónea. Artículos de biomecánica y guías clínicas generales no desvirtúan el diagnóstico clínico que un especialista hizo sobre un paciente concreto.

La Sala revocó la sentencia de primera instancia y dejó establecido que el actor acreditó su acción de cumplimiento de contrato. Condenó a Seguros Atlas a pagar la indemnización que se determine en ejecución de sentencia, sin rebasar el límite de la cobertura de responsabilidad civil pactado en la póliza y tomando en cuenta lo que la propia empresa ya había gastado en la atención médica inicial. Sobre esa cantidad corren lo previsto en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y los intereses moratorios generados desde el dictado de la sentencia.

No todo lo reclamado prosperó: una de las prestaciones quedó absuelta y las prestaciones se declararon parcialmente procedentes, igual que algunas defensas de la aseguradora. Tampoco hubo condena en costas. Lo que sí quedó firme es lo que la empresa había perdido en primera instancia: la obligación de responder.