El Valor de la Antigüedad en los Seguros de Gastos Médicos: Un Caso de Éxito

AXA contó sólo la vigencia de la póliza nueva y sostuvo que faltaban meses para completar el periodo de espera. El juzgado dio efecto a la antigüedad reconocida en el propio contrato. Si la compañía aceptó esa fecha para los asegurados, no podía reiniciar el reloj de la cobertura de la recién nacida por el simple cambio de póliza o por la expedición posterior de un endoso.

Las condiciones generales contemplaban diez meses para maternidad y cobertura de recién nacidos. Desde agosto de 2018 hasta febrero de 2020 había pasado más tiempo. La sentencia también valoró que AXA hubiera cubierto la ayuda por maternidad sujeta a esa misma espera; la explicación posterior de que se trató de un error no deshacía la antigüedad reconocida. Facturas y constancias hospitalarias acreditaron los gastos reclamados.

En cumplimiento de amparo, el juzgado ordenó modificar el endoso para reconocer a la niña como asegurada desde el día de su nacimiento. Fijó $6,610,450.05 de gastos cubiertos como base, con descuento de $35,000 de deducible y 5% de coaseguro sobre el saldo. Además concedió mora desde el 7 de abril de 2020. La cifra publicada es la base de gastos, no el neto pagado.

El 17 de enero de 2022, el Juzgado Vigésimo Séptimo Civil de Proceso Oral ordenó a AXA corregir el endoso para incluir a la niña desde su nacimiento. También condenó al pago de $6,610,450.05 en gastos acreditados antes de restar el deducible de $35,000 y el coaseguro del 5% calculado sobre el resto. La mora corre desde el 7 de abril de 2020 y se liquida en ejecución de sentencia.

El fallo prueba la cobertura y la condena; no documenta el pago efectivo.