--- title: "La teoría contra el diagnóstico" description: "Seguros Atlas negó la cirugía de rodilla de un lesionado en un choque alegando biomecánica del accidente. La Tercera Sala Civil del TSJ de la CDMX revocó la absolución y la condenó a cumplir la cobertura de responsabilidad civil." --- > Índice de páginas: https://www.puntofino.mx/llms.txt # La teoría contra el diagnóstico Caso · Responsabilidad civil Un choque por alcance, una rodilla lesionada y una aseguradora que respondió con biomecánica Por Miguel Peregrina 01 // 05 A un conductor le pegaron por atrás. El golpe lo lanzó hacia adelante y le dejó una lesión en la rodilla derecha y en la columna cervical. La aseguradora del responsable arrancó bien: expidió el pase médico y el volante de admisión al taller. Pero cuando el ortopedista que ella misma asignó diagnosticó una meniscopatía y pidió autorización para la resonancia y la cirugía artroscópica, Seguros Atlas dijo que no y la atención se detuvo ahí. El 9 de agosto de 2021, después de una apelación y un amparo directo, la Tercera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad de México revocó la absolución que la empresa había ganado en primera instancia. Expediente Materia Responsabilidad civil Contraparte Seguros Atlas Instancia Tercera Sala Civil del TSJ CDMX Resolución 9 ago 2021 · Absolución revocada Documento del expediente Resolución de segunda instancia firmada digitalmente por los magistrados de la Sala. El código QR impreso en esta resolución no incluye número de documento, por lo que el portal del Poder Judicial no ofrece una consulta en línea para verificarla; el archivo se publica íntegro con su sello electrónico. Versión pública: los nombres de las partes y el número de expediente están suprimidos. Folio 5111-1375-10020385-588 · Tercera Sala Civil, Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad de México [Descargar la resolución (versión pública, PDF)](/assets/casos/sentencia-la-teoria-contra-el-diagnostico.pdf) 02 // 05 ## Una negativa escrita en artículos Para no autorizar el estudio ni la cirugía, la aseguradora no mandó a otro médico a revisar la rodilla. Mandó teoría. Sostuvo que, según la biomecánica del accidente de tráfico, un impacto por alcance no puede producir una lesión de menisco de esa gravedad, y añadió que las guías de práctica clínica recomiendan tratamiento conservador para lesiones meniscales asintomáticas. Con eso quedó interrumpido lo que ya estaba en curso: la resonancia, la cirugía, la rehabilitación y el salario que el lesionado dejó de percibir durante la incapacidad. La carga de demostrar que el golpe le había roto el menisco quedaba, según la empresa, del lado de la víctima. 03 // 05 ## La acción que el primer juez confundió El juicio ordinario mercantil se promovió por cumplimiento de contrato de seguro, con el lesionado como tercero beneficiario. En primera instancia el Juzgado Trigésimo de lo Civil absolvió a la aseguradora el 22 de agosto de 2019, y lo hizo por una razón de fondo equivocada: trató el reclamo como una acción autónoma de responsabilidad civil objetiva. El encuadre no era menor. Convertida en eso, la acción obligaba al lesionado a probar científicamente el nexo causal entre el impacto y la lesión, una carga que no le tocaba y que además ignoraba lo que la propia aseguradora ya había hecho al expedir el pase médico. 04 // 05 ## Lo que basta probar, y a quién le toca La apelación y el amparo directo ante el Sexto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito devolvieron el caso a su cauce. Para que proceda una acción de cumplimiento de contrato de seguro basta acreditar dos cosas: que la póliza existe y que el siniestro ocurrió. Al expedir el pase médico y el volante de admisión, la aseguradora aceptó que el evento ocurrió y que había un daño, lo que deja operando una presunción de buena fe a favor de la víctima. De ahí se sigue el reparto de la prueba. Si la empresa afirmaba que la rodilla no se lesionó en el choque, o que la lesión era menor a la diagnosticada, esa excepción tenía que probarla ella con una pericial médica idónea. Artículos de biomecánica y guías clínicas generales no desvirtúan el diagnóstico clínico que un especialista hizo sobre un paciente concreto. > La aseguradora se negó a cubrir mi cirugía de rodilla con teorías de biomecánica. Pensé que tendría que pagar todo de mi bolsillo, estando incapacitado. 05 // 05 ## El desenlace La Sala revocó la sentencia de primera instancia y dejó establecido que el actor acreditó su acción de cumplimiento de contrato. Condenó a Seguros Atlas a pagar la indemnización que se determine en ejecución de sentencia, sin rebasar el límite de la cobertura de responsabilidad civil pactado en la póliza y tomando en cuenta lo que la propia empresa ya había gastado en la atención médica inicial. Sobre esa cantidad corren lo previsto en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y los intereses moratorios generados desde el dictado de la sentencia. No todo lo reclamado prosperó: una de las prestaciones quedó absuelta y las prestaciones se declararon parcialmente procedentes, igual que algunas defensas de la aseguradora. Tampoco hubo condena en costas. Lo que sí quedó firme es lo que la empresa había perdido en primera instancia: la obligación de responder. Fundamento del fallo Póliza y siniestro Es lo único que la acción exige probar El pase médico Con él la aseguradora aceptó el evento Carga de la prueba La excepción se prueba con pericial médica Art. 276 LISF Mora desde el dictado de la sentencia ## Más casos [Ver todos los casos](/casos/) Seguro de auto [El laberinto del doble seguro](/casos/el-laberinto-del-doble-seguro/) El día que la burocracia chocó contra el derecho contractual [Leer caso](/casos/el-laberinto-del-doble-seguro/) Seguro de hogar [El laberinto de las letras pequeñas](/casos/el-laberinto-de-las-letras-pequenas/) Un robo, un mapa de Google y una aseguradora que ya conocía la dirección [Leer caso](/casos/el-laberinto-de-las-letras-pequenas/) Seguro de vida [La letra impresa no tiene la última palabra](/casos/la-letra-impresa-no-tiene-la-ultima-palabra/) Un seguro de vida, un cuestionario en pantalla y la buena fe de un asegurado [Leer caso](/casos/la-letra-impresa-no-tiene-la-ultima-palabra/) Seguro de vida [La página que nadie pudo abrir](/casos/la-pagina-que-nadie-pudo-abrir/) Una pregunta hecha para confundir y unas condiciones que solo vivían en un enlace [Leer caso](/casos/la-pagina-que-nadie-pudo-abrir/) Seguro de auto [Lo que la póliza no decía](/casos/lo-que-la-poliza-no-decia/) Una pérdida total, una factura de salvamento y una declaración que no estaba en el contrato [Leer caso](/casos/lo-que-la-poliza-no-decia/) Gastos médicos mayores [El segundo evento](/casos/el-segundo-evento/) Dos trombosis con año y medio de distancia y una exclusión que no aparecía en la lista [Leer caso](/casos/el-segundo-evento/) Seguro de vida [La firma que su app no pidió](/casos/la-firma-que-su-app-no-pidio/) Un seguro de vida vendido por la banca en línea y negado por no tener papel firmado [Leer caso](/casos/la-firma-que-su-app-no-pidio/) Seguro de auto [El viaje que nadie probó](/casos/el-viaje-que-nadie-probo/) Un auto robado, una plataforma digital y una excepción que la aseguradora nunca acreditó [Leer caso](/casos/el-viaje-que-nadie-probo/) Gastos médicos mayores [Un mes de póliza, doce de espera](/casos/un-mes-de-poliza-doce-de-espera/) Una cirugía de urgencia, un periodo de espera y unas condiciones generales que nadie probó haber entregado [Leer caso](/casos/un-mes-de-poliza-doce-de-espera/) Seguro de vida [El Laberinto Letra por Letra: Cuando las Cláusulas de una Aseguradora Pierden la Validez Legal](/casos/el-laberinto-letra-por-letra/) Un seguro de vida contratado en línea, un cuestionario imposible de responder por partes y una rescisión que no se probó [Leer caso](/casos/el-laberinto-letra-por-letra/) Seguro de auto [El derecho a estar informado: El día que la letra pequeña no pudo vencer a la justicia](/casos/el-derecho-a-estar-informado/) Un robo, una exclusión por uso del auto y unas condiciones generales que Quálitas no probó haber entregado [Leer caso](/casos/el-derecho-a-estar-informado/) Seguro de auto [La historia detrás del fallo judicial](/casos/la-historia-detras-del-fallo-judicial/) El comprador explicó que el auto trabajaría en Uber; 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[Habla con los socios](https://api.whatsapp.com/send/?phone=5215530066051&text&type=phone_number&app_absent=0) Diagnóstico exprés • Confidencial Fuente: https://www.puntofino.mx/casos/la-teoria-contra-el-diagnostico/index.mdx